医療安全管理指針

2007年４月１日

1. 総 則

（１）基本理念

本院は、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整え、良質な医療を提供することを通じて、地域社会に貢献することを目的としている。

この目的を達成するため、医療法人社団 満岡内科・循環器クリニックの院長のリーダーシップのもとに、全職員が一丸となって、医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から事故を未然に回避しうる能力を強固なものにすることが必要である。これらの取り組みを明確なものとし、本院における医療の安全管理、医療事故防止の徹底を図るため、ここに本院の医療安全管理指針を定める。

（２）用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は、以下のとおりとする。

［１］医療事故

医療の過程において患者に発生した望ましくない事象、医療提供者の過失の有無は問わず、不可抗力と思われる事象も含む。

［２］職員

本クリニックに勤務する医師、看護師、事務職員等あらゆる職種を含む。

［３］医療安全推進者

医療安全に必要な知識および技能を有する職員であって、院長の指名により、本クリニック全体の医療安全管理を中心的に担当する者（医療安全管理者と同義、以下同じ）であって、専任、兼任の別を問わない。

診療報酬の「医療安全対策加算」の施設基準に規定する「医療安全管理者」とは限らない。

本クリニックでは、ヘッド・ナース（看護師長）を医療安全管理者に任命する。

2. 報告等にもとづく医療に係る安全確保を目的とした改善方策

（１）報告にもとづく情報収集

医療事故および事故になりかけた事例（ヒヤリ・ハット事例）を検討し、本院の医療の質の改善と事故の未然防止・再発防止に資する対策を策定するのに必要な情報を収集するために、すべての職員は以下の要領にしたがい、医療事故等の報告をおこなうものとする。

［１］職員からの報告等

職員は、次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、「事例報告書」にて、速やかに報告するものとする｡報告は診療録、処置および検査指示票などに基づいて作成する。

（ア）医療事故

医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が発生した場合は、発生後直ちに口頭で院長へ報告する。事後、速やかに「事例報告書」を作成する。当報告書は事務長のもとに記載日の翌日から起算して5年間保存する。

（イ）医療事故には至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害影響を与えたと考えられる事例（ヒヤリ・ハット事例）

速やかに口頭で院長へ報告する。事後、速やかに「事例報告書」を作成する。記録保存は（ア）に準じる。

（ウ）その他、日常診療のなかで危険と思われる状況

適宜、口頭で院長へ報告する。指示があれば、後日「事例報告書」を作成する。

［２］報告された情報の取り扱い

院長、その他の管理的地位にある者は、報告を行った職員に対して、これを理由として不利益な取扱いを行ってはならない。

（２）報告内容に基づく改善策の検討

院長は、前項にもとづいて収集された情報を、本院の医療の質の改善に資するよう、以下の目的に活用するものとする。

［１］すでに発生した医療事故あるいはヒヤリ・ハット事例を検討し、その再発防止対策、あるいは事故予防対策を策定し、職員に周知すること

［２］上記［１］で策定した事故防止対策が、各部門で確実に実施され、事故防止、医療の質の改善に効果を上げているかを評価すること

3. 安全管理のための指針・マニュアルの作成

院長は本指針の運用後、多くの職員の積極的な参加を得て、以下に示す具体的なマニュアル等を作成し、必要に応じ見直しを図るように努める。

マニュアル等は、作成、改変のつど、全ての職員に周知する。

1.院内感染対策指針およびマニュアル
2.医薬品の安全使用マニュアル
3.医療機器保守点検計画、記録
4.その他

4. 医療安全管理のための研修

（１）医療安全管理のための研修

院長は、１年に２回程度、および必要に応じて、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を実施する。職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。

研修を実施した際は、その概要（開催日時、出席者、研修項目）を記録し、事務長のもとに２年間保管する。

（２）研修の趣旨

研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等をすべての職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、本院全体の医療安全を向上させることを目的とする。

（３）研修の方法

研修は、院長等の講義、院内での報告会、事例分析、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会、または有益な文献等の抄読、などの方法によって行う。

5. 事故発生時の対応

（１）救命措置の最優先

［１］医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、まず、院長またはそれに代わる医師に報告するとともに、可能な限り、本院の総力を結集して、患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。

［２］緊急時に円滑に周辺医療機関の協力を得られるよう、連携体制を日頃から確認しておく。

（２）本院としての対応方針の決定

報告を受けた院長は、対応方針の決定に際し、必要に応じて関係者の意見を聴くことができる。

（３）患者・家族への説明

［１］患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者および家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。

［２］患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として院長が対応し、状況に応じ事故を起こした職員が同席する。

（４）事実経過の記録

［１］院長は、患者の状況、処置の方法、患者および家族への説明内容等を、診療録等に詳細に記載する。

［２］記録に当たっては、以下の事項に留意する。

• 初期対応が終了次第、速やかに記載する。
• 事故の種類・患者の状況に応じ、できる限り経時的に記載を行う。
• 想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。

6. その他

（１）本指針の周知

本指針の内容については、院長、医療安全推進者等を通じて、全職員に周知徹底する。

（２）本指針の見直し、改正

院長は、必要に応じ本指針の見直しを検討するものとする。

（３）本指針の閲覧

本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。このため本指針は受付にも保管し、指針に対する問い合わせは、院長および院長の指示があれば医療安全管理者も同席し対応する。

（４）患者からの相談への対応

病状や治療方針などに関する患者からの相談に対しては、担当者を決め、誠実に対応し、担当者は必要に応じ院長等へ内容を報告する。本院における担当者として、ヘッド・ナース（看護師長）を任命する。